バセドウ病について（９） 『メルカゾール』と『チラーヂン』の併用 ( Block and Replacement Therapy ? )

私がバセドウ病で受診している病院の医師は、『メルカゾール』と『チラーヂン』を併用するという治療法を採用しています。

『メルカゾール』は「抗甲状腺薬」で、甲状腺ホルモンが合成されるのを抑制する薬です。
一方、『チラーヂン』は「甲状腺ホルモン」そのものです。

ブレーキ（メルカゾール）を掛けながら、アクセル（チラーヂン）を踏むような感じですが、このような治療法が採用されるケースについて記載がある文献を調べたところ、以下のようなものがありました。

１．バセドウ病薬物治療のガイドライン（2006）　59ページ
　編集　日本甲状腺学会

Ⅳ 甲状腺薬による治療法

解説［３]
　前述のように、少量Ｔ４剤の長期併用療法を行う必要はない。また、寛解率を高める目的で大量の甲状腺薬を用いるべきではない。
　ただしこれとはまったく別に、ＭＭＩ（メルカゾール）の増減にともなって甲状腺機能が容易に変動しやすい症例に対して、甲状腺機能を押さえ込むことのできる量のＭＭＩ（１５～３０ｍｇ/日）を、正常の甲状腺機能を保つのに必要なＴ４量と併用して用いることは、しばしば行われる方法である。これは寛解率を高めることを目的とした方法ではなく、安定した甲状腺機能を得るための方法であり、維持量になった後もしばしば再燃するような症例、特に３、４ヵ月毎しか診察できないような症例には有効な手段である。 Block & Replacement Therapy という名のもとに、両者を混同しないよう注意されたい。
　　

２．甲状腺機能異常の治療薬について www.pariet.jp
　岐阜大学大学院医学系研究科 内分泌代謝病態学分野　廣田卓男 / 准教授　宗友厚
　http://www.pariet.jp/helpful/vol54/no560/sp10.html

　抗甲状腺薬と甲状腺ホルモン薬を同時に内服されている患者さんを時々見かけますし、われわれもときに併用処方をすることがあります。

　以前、高い寛解率を得るために免疫抑制作用を期待して多量の抗甲状腺薬（ＭＭＩ４０㎎～１００㎎／日）を用いると共に、甲状腺ホルモン低下を防ぐために甲状腺ホルモン薬を併用する、といういわゆるBlock and Replacement Therapyが検討されたことがあります。しかし、抗甲状腺薬の副作用が増加しただけで、長期的に寛解率を高めるというエビデンスは結局得られませんでした。また１９９１年 Hashizumeら1)は、抗甲状腺薬で６カ月治療後のバセドウ病患者に、少量甲状腺ホルモン薬を加えた群と加えなかった群とを比較し、甲状腺ホルモン薬を加えた群でバセドウ病の再発率が有意に低下したと発表し注目を集めました。しかしその後いくつもの追試が行われましたがその効果は認められず、彼らの成績は例外的なものであるとされています。２）以上の結果から現在、寛解率を高める目的で抗甲状腺薬に甲状腺ホルモン薬を併用する必要はないとされています。

　ただし、抗甲状腺薬減量の過程で甲状腺ホルモンが変動しやすい、不安定な症例が見られます。ＭＭＩ10㎎／日では甲状腺ホルモンが低値となり、ＭＭＩ５㎎／日に減量すると機能亢進症が再燃するといった例がそれに当たります。ご質問の症例もこのような例と考えますが、寛解率を高める目的ではなく、甲状腺機能を正常化、安定化させるために必要な甲状腺ホルモン薬を少量加えるという『アメとムチ』的処方はときに行われる方法なのです。あくまでも甲状腺機能を正常化させるという基準で用いますので、長期的に抗甲状腺薬を中止できる見込みがない場合は他の治療法を考慮する必要があります。
　　

３．田尻クリニック　公開コーナー　バセドウ病　No.107
http://www.j-tajiri.or.jp/communication/exhibit/01/107.html

　メルカゾールとチラーヂンSの併用療法は、ヨーロッパなどでは以前よりよくされていました。これはblock & replace therapyといわれています。すなわち、バセドウ病の免疫的機序をメルカゾールで十分に抑え込み(block)、甲状腺機能低下症になるのでチラーヂンSを一緒に投与(replace)するわけです。一般的には、治療開始時から2～3ヶ月してからメルカゾールとチラージンSの併用を始めます。最初は、メルカゾールのみです。メルカゾール4～6錠/日とチラーヂンS2錠/日の併用が多いと思います。

最近、日本の研究者が、そのような メルカゾールとチラーヂンSの併用療法を行ったら、寛解率が90%以上になったという論文をアメリカの一流雑誌に掲載 1) しましたので、一躍脚光を浴びました。しかし、その後の追試研究では否定的なものが、多いようです。わたしが メルカゾールとチラーヂンSの併用療法を行う場合は、メルカゾールを1～2錠に減量すると 甲状腺ホルモンが高くなり、メルカゾールを増量すると効きすぎて 甲状腺機能低下症になる人に対して、稀に メルカゾール1～2錠/日とチラーヂンS1錠/日程度の併用をすることが、あります。

（参考）：T4剤（チラーヂン）併用で再発率が低減できたとする論文　（信州大学　橋爪ら 1991）
1) K Hashizume, K Ichikawa, A Sakurai, S Suzuki, T Takeda, M Kobayashi, T Miyamoto, M Arai, and T Nagasawa
Administration of thyroxine in treated Graves' disease. Effects on the level of antibodies to thyroid-stimulating hormone receptors and on the risk of recurrence of hyperthyroidism
N Engl J Med (1991) Vol.324:947-953
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/324/14/947

METHODS AND RESULTS. ・・・One patient in the thyroxine-treated group (1.7 percent) and 17 patients in the placebo group (34.7 percent) had recurrences of hyperthyroidism within three years after the discontinuation of methimazole.
CONCLUSIONS. The administration of thyroxine during antithyroid drug treatment decreases both the production of antibodies to TSH receptors and the frequency of recurrence of hyperthyroidism
　　

これらを総合すると、

　・　『メルカゾール』を投与していたらＦＴ４が低下し過ぎて、次に『メルカゾール』を減量したら今度はＦＴ４が過剰になってしまうような不安定な場合。
　・　特に、『メルカゾール』を維持量（２日で１錠）にしているときに、コントロールが難しい場合。
　・　更に、血液検査を数ヵ月（３～４ヵ月）行えないようなとき。

に、
『メルカゾール』で甲状腺でのホルモン生成を抑制しておいて、『チラーヂン』でホルモンを適正量にするときに併用するようです。

さて、私の場合、医師は『メルカゾール』を減量せずに『チラーヂン』を処方しています。話を聞いていると、「ＴＲＡｂ」が陰性になるまで『メルカゾール』を減量するつもりはないようです。

これは『メルカゾール』で上記のように「ホルモン量をコントロールできていない場合」とは言えないと思います。
『チラーヂン』を処方する前に、まずは『メルカゾール』を減量してホルモン量をコントロールすることを第一に行うべきではないのでしょうか。

私が疑問に思うのは『チラーヂン』を処方することよりも、『メルカゾール』を減量しないことなのですが、というのも、最近の体調は、どうも、「甲状腺機能低下症」に陥っているように感じるためです。
どうやら、私を診察している医師は「バセドウ病」が再発するよりは「甲状腺機能低下症」になる方がマシと考えているのかもしれません。

私としては、うまくコントロールして「正常な状態」にしてもらいたいのですが・・・

そのため、自己判断で『メルカゾール』を減量しています。

そして、このような状況にはストレスを感じます。

以上のような、疑問や不安を抱えているので、今週末には専門医を受診することにしました。これで、すべて解決することを期待しています。